指南制定方法

• 采用RIGHT声明创建临床实践建议（CPRs），组建核心领导组、外部专家组和投票小组，核心组进行文献检索和证据审查，通过电子调查投票达成共识。
• 采用PICO格式定义问题，人群为儿童和青少年（<18岁）IgAN或IgAVN患者，涉及治疗干预、对照及临床生物标志物等结局。
• 检索PubMed数据库，保留相关研究，非英语摘要尽量翻译，引用Cochrane系统评价RR及95%CI，更新文献至2024年5月1日，提供文献使用和摘要总结。
• 采用美国儿科学会分级系统，证据分级为高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）、不适用（X），推荐强度为强、中、弱。

IgA肾病（IgAN）

定义与流行病学

• 定义：由IgA1 - IgG免疫复合物在肾小球沉积引发炎症，导致肾脏损伤，肾活检以IgA为主或共同占主导沉积为特征。
• 流行病学：儿童发病率因地域、人群、尿液筛查和肾活检实践而异，常见症状为血尿伴或不伴蛋白尿及不同程度肾功能障碍，是慢性肾病和肾衰竭的主要原因。

初始评估、诊断及肾活检指征

• 评估：详细询问病史，进行全面体格检查及血、尿检查，推荐评估晨尿蛋白/肌酐比（UPCR），用Schwartz公式计算eGFR。
• 诊断：肾活检是诊断原发性IgAN的必要条件，出现血尿伴蛋白尿、持续或复发性肉眼血尿等情况需考虑IgAN可能，通过肾活检确诊；推荐仔细询问病史、体检及血尿检查（A，强推荐）；肾活检确诊原发性IgAN（X，强推荐）；血尿伴蛋白尿（UPCR≥0.2mg/mg或20mg/mmol）考虑IgAN（X，强推荐）；上呼吸道感染时持续或反复肉眼血尿考虑IgAN（C，中推荐）；持续或反复血尿伴肾病范围蛋白尿等情况及时活检（X，强或中推荐）；考虑相关鉴别诊断疾病（X，强推荐）。
• 肾活检指征：多种情况需进行肾活检，如持续或复发性血尿伴肾病范围蛋白尿、UPCR达到一定标准等，同时需考虑主要鉴别诊断疾病。

鉴别诊断

• 薄基底膜病：持续性肾小球血尿伴少量蛋白尿，肾活检显示肾小球基底膜弥漫性变薄。
• Alport综合征：复发性肉眼血尿、持续性镜下血尿伴或不伴蛋白尿等，通过基因检测、皮肤活检或肾活检诊断。
• 感染后肾小球肾炎：上呼吸道感染1 - 3周后出现血尿等，血清C3降低等，肾活检有相应表现。
• 狼疮性肾炎：有光敏性皮疹等症状，ANA等阳性，肾活检有“满堂亮”免疫沉积。
• IgA血管炎肾病：有紫癜性皮疹等，符合临床标准，皮肤活检有相应表现。
• ANCA相关血管炎：肾功能下降等，血清学阳性，肾活检有坏死性/新月体性GN表现。

复发性肉眼血尿与预后

• 复发性肉眼血尿预后较好；持续性剧烈肉眼血尿可伴急性肾损伤。

临床及实验室检查与随访频率

• 长期随访，包括完全缓解者；依据临床症状、组织病理特征等调整随访间隔；持续性蛋白尿患儿重新评估病因；长期随访IgAN儿童，包括缓解者（X，强推荐）；根据病情调整随访间隔（X，强推荐）；支持治疗3 - 6个月后持续蛋白尿排查继发性IgAN（X，中推荐）；终身每年监测血压和尿检（X，强推荐）；诊断时提供心理和社会支持。

活检确诊IgAN的治疗与管理

支持治疗

• 饮食咨询：适度盐摄入；UPCR≥0.2mg/mg优化支持治疗，饮食限盐<3 - 5g/天（X，强推荐）。
• RASB治疗：目标蛋白尿水平；RASB治疗，目标UPCR<0.2mg/mg（C，中推荐）；目标血压：24小时平均动脉压≤同年龄、性别和身高的第75百分位；蛋白尿患者（UPCR>0.5mg/mg或50mg/mmol）≤第50百分位；适用情况：持续性蛋白尿患者（UPCR≥0.2mg/mg或20mg/mmol）；注意事项：治疗后出现血压下降、eGFR降低或血钾升高，考虑减量或停药；孕妇禁用；治疗方案调整：UPCR<0.5mg/mg（50mg/mmol），维持治疗2年；UPCR≥1mg/mg（100mg/mmol），考虑改用免疫抑制治疗。
• 血压控制：不同蛋白尿水平目标；CKD 2期及以上儿童控制血压（B，中推荐）。
• 生活方式干预：运动、体重管理、戒烟；推荐有氧运动、控制体重、戒烟（X，强推荐）；维持健康生活方式：适度钠摄入（最大3 - 5g/天）；避免蛋白粉或制剂；避免吸烟；定期有氧运动；控制体重：肥胖或超重患者减重。
• 无进展风险患儿：不推荐特殊治疗；无进展风险儿童不推荐特定治疗（B，中推荐）。
• 定期重新评估：风险可能改变；定期重新评估风险（X，强推荐）。

糖皮质激素使用

• 不常规使用：儿童证据不足；不常规使用（强推荐）。
• 特定情况下考虑：持续蛋白尿等情况；特定情况下考虑使用（中度推荐）；适用情况：临床进展风险患者（UPCR 0.5 - 1mg/mg（50 - 100mg/mmol），经3 - 6个月RASB治疗；UPCR>1mg/mg（100mg/mmol），经4周RASB治疗；活跃MEST - C评分且UPCR持续>1mg/mg（100mg/mmol））；高临床和组织学进展风险患者（急性起病、肾功能下降（eGFR<90mL/min/1.73m²）且UPCR>1mg/mg（100mg/mmol），伴活跃严重MEST - C评分；新月体型IgAN（C2））；治疗方案：常规方案（2mg/kg/天（最大60mg/㎡/天）口服泼尼松/泼尼松龙，最多4周，随后隔日给药，逐渐减量5 - 6个月）；甲泼尼龙脉冲方案（15mg/kg/天（最大剂量500mg/剂量）静脉注射，连续或隔日3天，随后口服泼尼松/泼尼松龙）；注意事项：考虑与RASB联合使用，尤其是肾病范围蛋白尿、eGFR降低、新月体或活跃炎症组织学患者；避免在无活跃病变且肾小管间质瘢痕超过皮质50%（T2）时使用；治疗目标：蛋白尿<0.2mg/mg（20mg/mmol）；3 - 6个月无反应，考虑重新活检和调整治疗。

其他免疫抑制药物使用

• 特定情况下联合使用：快速进展型、肾病综合征等；特定情况下考虑与糖皮质激素联合使用（弱推荐）；快速进展性IgAN伴急性eGFR降低，按成人ANCA相关血管炎治疗方案（中度推荐）；肾病综合征型IgAN，糖皮质激素单药治疗失败，联合治疗（中度推荐）；未从饮食、RASB和糖皮质激素治疗中获益，考虑参加临床试验。
• 参加临床试验：常规治疗效果不佳患儿。
• 各类药物情况：环磷酰胺（与糖皮质激素联合有一定益处，但研究结果不一致）；硫唑嘌呤和咪唑立宾（硫唑嘌呤增加不良事件风险，咪唑立宾耐受性较好，但部分国家不可用）；霉酚酸酯（研究结果冲突，KDIGO指南不推荐，部分研究提示有潜在益处）；利妥昔单抗（成人研究未显示益处，儿童研究显示可减少住院和停用激素可能性）；钙调神经磷酸酶抑制剂（对蛋白尿益处有限，增加不良事件风险）；羟氯喹（成人研究显示短期减少蛋白尿，儿童无相关报道）。

儿童IgAN支持措施

• 维生素D：按国际指南补充；遵循健康儿童维生素D补充国际指南（中度推荐）。
• 免疫接种：按年龄遵循国家指南；接受糖皮质激素和/或免疫抑制药物治疗者避免活疫苗；遵循国家免疫接种指南（强推荐）；接受每日糖皮质激素和/或免疫抑制药物治疗儿童避免使用活疫苗（中度推荐）。
• 鱼油：不推荐使用；不推荐使用（中度推荐）。

扁桃体切除术

• 不推荐用于儿童IgAN治疗；不推荐作为儿童IgAN治疗方法（中度推荐）；特定情况下可考虑，如反复血尿伴急性复发性扁桃体炎或耳鼻喉科手术指征。

非典型IgAN

• MCD伴IgA沉积：按IPNA类固醇敏感性肾病综合征（SSNS）指南治疗；微小病变病伴IgA沉积按IPNA类固醇敏感肾病综合征指南治疗（弱推荐）。
• IgAN伴肾病综合征：活检确诊；治疗：单用糖皮质激素缓解率低，可联合其他免疫抑制疗法；肾病综合征型IgAN糖皮质激素单药缓解率低，其他免疫抑制治疗可提高缓解率，如硫唑嘌呤、霉酚酸酯、环孢素。
• IgAN伴急进性肾小球肾炎（RPGN）：肾活检；定义：eGFR下降>50%且有特定病理表现；治疗：静脉注射糖皮质激素±其他免疫抑制疗法；肾活检建议：对有IgAN迹象且eGFR在≤3个月内不明原因下降>50%的儿童进行肾活检；定义：eGFR在≤3个月内下降>50%，有毛细血管内增生（至少E1）且至少25%肾小球有新月体（C2）；治疗：静脉用糖皮质激素±其他免疫抑制疗法，如环磷酰胺或霉酚酸酯。

缓解与复发

• 缓解定义：蛋白尿缓解；完全缓解：蛋白尿和血尿均缓解；蛋白尿缓解：至少两次间隔1个月以上的尿样显示UPCR<0.2mg/mg或20mg/mmol或蛋白尿<100mg/m²/天或24小时收集<0.2g/天，eGFR正常（≥90mL/min/1.73m²）或稳定；完全缓解：除上述特征外，血尿消失，即试纸法检测潜血阴性和/或高倍镜视野<5个红细胞。
• 复发定义：蛋白尿复发；支持证据：血尿和/或eGFR降低；复发定义：先前缓解的患者，至少两次间隔1 - 2周的尿样显示PCR>0.5mg/mg（50mg/mmol）或24小时收集蛋白尿>0.5g/天（>0.25g/m²/天），可伴有血尿和/或eGFR降低（<90mL/min/1.73m²）或eGFR下降（排除其他肾损伤原因）。
• 复发管理：终身随访；优化保守治疗；复发治疗：参考初始治疗方案；随访：终身进行尿液分析、血压评估和定期临床评估；保守治疗：适度钠摄入（<3 - 5g/天）和最大剂量RASB；进一步治疗：初始治疗的所有疗法。

儿童IgAN治疗终止

• 完全缓解至少12个月可停用免疫抑制治疗；继续支持治疗和终身监测；建议：完全缓解（UPCR<0.2g/g或20mg/mmol）至少12个月后停用免疫抑制治疗，继续RASB支持治疗和终身监测，根据病情严重程度和治疗反应个体化。

肾移植后IgAN复发

• 诊断：移植肾活检显示肾小球IgA沉积；诊断：肾移植活检显示肾小球IgA为主/共显性沉积，不包括围手术期或植入后活检可能反映供肾存在的IgA。
• 管理：优化支持治疗；最大剂量RASB；参考原肾IgAN治疗方案；不建议停用糖皮质激素；持续蛋白尿可参加临床试验；支持治疗：饮食咨询减少盐摄入，定期有氧运动，控制理想体重，不吸烟或使用电子烟；RASB：最大剂量；进一步治疗：原肾IgAN治疗的所有疗法；避免：避免停用糖皮质激素；临床试验：蛋白尿持续存在时参加临床试验。

未来展望

• 成人IgAN临床试验增加；获批治疗药物：口服靶向肠释放布地奈德、Sparsentan；其他在研药物：口服因子B抑制剂iptacopan、单克隆抗体narsoplimab、B细胞调节剂、其他补体抑制剂、其他抗蛋白尿药物；成人IgAN临床试验增加；获批治疗药物：口服靶向肠释放布地奈德、Sparsentan；其他在研药物：口服因子B抑制剂iptacopan、单克隆抗体narsoplimab、B细胞调节剂、其他补体抑制剂、其他抗蛋白尿药物。

IgA血管炎（IgAV）及IgA血管炎肾病（IgAVN）

定义与流行病学

• 定义：一种自身免疫性疾病，以小血管炎症为特征，由IgA血管周围沉积和中性粒细胞激活引起；无单一诊断测试，依靠临床和实验室标准。
• 流行病学：年发病率约为每10万名儿童3 - 27例，20 - 54%患儿会出现肾脏受累，即IgAVN。

诊断

• 在确诊IgAV基础上，根据临床表现诊断IgAVN，肾活检通常用于严重肾脏受累患者；皮肤活检：典型病变无需，非典型病例需检查；初始评估：评估肾脏受累情况；肾活检指征：肾病范围蛋白尿、eGFR<90mL/min/1.73㎡、中度或轻度蛋白尿持续一定时间；肾病范围蛋白尿（UPCR>2mg/mg或200mg/mmol）、eGFR<90mL/min/1.73m²，无论蛋白尿水平、中度蛋白尿（UPCR 1 - 2mg/mg或100 - 200mg/mmol）持续2 - 4周、轻度蛋白尿（UPCR 0.2 - 0.5mg/mg或20 - 50mg/mmol）持续>4周。

治疗

• 使用糖皮质激素的数据有限，免疫抑制治疗预防CKD或肾衰竭进展的有效性存在争议；监测蛋白尿至少12个月（D级，弱推荐）；治疗目标：将蛋白尿降至UPCR<0.2mg/mg（20mg/mmol），随访至少5年以检测复发（X级，中度推荐）；不建议对无蛋白尿的单纯镜下或肉眼血尿（UPCR<0.2mg/mg或20mg/mmol）使用糖皮质激素（B级，中度推荐）；建议对肾病范围蛋白尿（UPCR>2mg/mg或200mg/mmol）或急进性肾小球肾炎（RPGN）且有组织学进展风险（ISKDC≥II）的儿童进行3 - 6个月的糖皮质激素治疗（D级，弱推荐）；建议在以下情况联合使用糖皮质激素和其他免疫抑制剂：减少糖皮质激素剂量；UPCR>2mg/mg（200mg/mmol）；对糖皮质激素反应不足（D级，弱推荐）；建议对IgAVN伴蛋白尿（UPCR≥0.2mg/mg（20mg/mmol））的儿童考虑使用肾素 - 血管紧张素系统阻滞剂（RASB）（D级，弱推荐）；建议对蛋白尿持续>4周的儿童进行重复肾活检以评估治疗效果（D级，弱推荐）；监测蛋白尿至少12个月；治疗目标：将蛋白尿降至UPCR<0.2mg/mg（20mg/mmol），随访至少5年以检测复发；不建议使用糖皮质激素情况：孤立性镜下或肉眼血尿，无蛋白尿（UPCR<0.2mg/mg或20mg/mmol）；肾病范围蛋白尿或RPGN伴组织学进展风险：3 - 6个月糖皮质激素治疗；其他免疫抑制剂：减少糖皮质激素剂量和/或UPCR>2mg/mg（200mg/mmol）和/或对糖皮质激素反应不足时使用；RASB：UPCR≥0.2mg/mg（20mg/mmol）时考虑使用；重复肾活检：蛋白尿持续>4周时进行组织学再评估。

预防

• 不建议使用糖皮质激素预防IgAVN（B级，中度推荐）；不建议使用肝素、双嘧达莫、阿司匹林或孟鲁司特预防IgAVN（B级，中度推荐）；不建议使用糖皮质激素、肝素、双嘧达莫、阿司匹林或孟鲁司特预防。

抗高血压治疗

• 建议将血压维持在正常范围内（收缩压<同年龄、性别和身高的第90百分位）（B级，强推荐）；CKD 2期及以上儿童：24小时平均动脉血压≤第50百分位；对UPCR>0.5mg/mg（50mg/mmol）或无蛋白尿的儿童，通过24小时动态血压监测将血压控制在同年龄、性别和身高的≤第75百分位（B级，中度推荐）；当使用最大耐受剂量的RASB仍无法将血压控制在正常水平时，建议加用其他类别的抗高血压药物（C级，中度推荐）；维持血压在正常范围（收缩压＜同年龄、性别和身高的第90百分位）；CKD 2期及以上儿童：24小时平均动脉血压≤第50百分位；尿蛋白肌酐比（UPCR）＞0.5mg/mg（50mg/mmol）或无蛋白尿者，24小时动态血压监测血压≤同年龄、性别和身高的第75百分位；最大耐受剂量肾素 - 血管紧张素系统阻滞剂（RASB）无法控制血压时，加用其他类降压药。

其他支持措施

• 建议对有小儿IgAVN病史的患者进行终身每年一次的血压和尿液分析监测（X级，中度推荐）；有儿童IgAVN病史患者每年进行血压和尿液分析监测。

缓解与复发

缓解定义

• 蛋白尿缓解；完全缓解：蛋白尿和血尿均缓解；蛋白尿缓解：基于至少两次间隔至少1个月的尿样本，UPCR＜0.2mg/mg或20mg/mmol，或蛋白尿＜100mg/㎡/天或24小时收集＜0.2g，估算肾小球滤过率（eGFR）正常（≥90mL/min/1.73㎡）或稳定；完全缓解：除上述蛋白尿缓解标准外，血尿消失（尿潜血试纸阴性和/或高倍镜视野下红细胞＜5个）。

复发定义

• 血尿（肉眼血尿或≥1 + 试纸条阳性或每高倍镜视野≥5个红细胞）和/或蛋白尿（UPCR≥0.2mg/mg或20mg/mmol）在至少两份尿样中出现；和/或肾功能下降（eGFR<90mL/min/1.73m²且较基线下降>25%），且患者已完全缓解至少1个月（X级，中度推荐）；血尿复发（肉眼血尿或试纸≥1+或高倍镜视野下红细胞≥5个）和/或蛋白尿（UPCR≥0.2mg/mg或20mg/mmol）至少在两份尿样本中出现，和/或肾功能下降（eGFR＜90mL/min/1.73㎡且较基线下降＞25%），且患者已完全缓解至少1个月。

复发处理

• 建议在蛋白尿复发±eGFR不明原因下降或治疗后蛋白尿持续存在时考虑重复活检（D级，弱推荐）；建议在治疗IgAVN复发时评估尿沉渣、晨尿PCR和eGFR（D级，弱推荐）；建议按照初发治疗建议治疗复发，同时考虑初始治疗对特定药物的反应和治疗相关毒性（X级，中度推荐）；考虑重复肾活检情况：蛋白尿复发±无法解释的eGFR下降，或治疗后蛋白尿持续存在；评估复发：评估尿沉渣、晨尿PCR和eGFR；治疗复发：遵循初发治疗建议，考虑初发时对特定药物的反应和治疗相关毒性。

治疗终止

• 建议对IgAVN儿童进行至少8 - 12周的免疫抑制治疗（D级，弱推荐）；建议在蛋白尿缓解（PCR<0.2mg/mg（20mg/mmol））至少4周且无肉眼血尿、eGFR正常（>90mL/min/1.73m²）后停止免疫抑制治疗（D级，弱推荐）；免疫抑制治疗至少8 - 12周；蛋白尿缓解（PCR＜0.2mg/mg（20mg/mmol））至少4周，无肉眼血尿，eGFR正常（＞90mL/min/1.73㎡）时，停用免疫抑制治疗。

随访

• 建议在初发后至少5年内对IgAVN儿童进行尿液分析、eGFR和血压监测，可由初级保健提供者进行（D级，弱推荐）；建议对接受治疗的儿童根据病情严重程度和治疗反应进行终身个体化监测（D级，弱推荐）；随访评估：包括首次评估的所有项目，至少每月一次，持续6个月；肾炎患者：密切随访至少5年，病情活动者更长时间；肾脏受累者：前6个月每月一次，接下来6个月每3个月一次，之后每6个月一次，至少5年；初发后至少5年监测尿常规、eGFR和血压，可由初级保健医生进行；接受治疗儿童根据病情严重程度和治疗反应进行终身个体化监测。

过渡管理

• 建议成人科室的相关工作人员接受培训，帮助青少年及其父母或照顾者向成人服务过渡；建议为所有患有IgAN和IgAV的青少年制定过渡计划；建议分配指定的过渡工作人员；建议在转移前后至少提供6个月的支持，包括自我管理支持；建议在成人科室提供针对青少年的特定信息；建议提供咨询、职业、财务和福利建议；建议提供同伴支持网络（X级，中度推荐）；成人科室适当工作人员接受培训，帮助青少年及其父母或照顾者过渡到成人服务；多专业团队与青少年共同制定过渡计划；分配指定过渡工作人员；转移前后至少提供6个月支持，包括自我管理；成人科室提供青少年特定信息；提供咨询、职业、财务和福利建议；提供同伴支持网络。